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당뇨병 치료제, 제대로 알고 먹자!
당뇨병 치료의 기본은 식이요법과 운동요법이다. 이 두 가지 생활요법으로 혈당이 조절되지 않으면 약물요법을 시행하는데, 성인 당뇨병 환자에게는 경구용 혈당강하제를 먼저 처방한다. 경구용 혈당강하제로도 효과를 보지 못하면 인슐린 치료를 시작한다. 당뇨병 환자의 약물치료 방법을 알아본다.
Part 1 경구용 혈당강하제
당뇨병은 혈중 포도당, 즉 혈당을 조절하는 인슐린이 부족하거나 인슐린 호르몬이 제 기능을 발휘하지 못해 생기는 병이다. 대한당뇨병학회는 그동안 식사요법과 운동으로 2~3개월 이내에 혈당조절 목표인 ‘당화혈색소 6.5% 미만’에 도달하지 못하면 약물투여를 시작하라고 했다. 그러나 최근에는 당뇨병 진단을 받으면 식사요법과 운동 등 생활습관 교정과 더불어 적극적인 약물치료를 권한다. 식사요법과 운동만으로 혈당이 조절되지 않을 때 보조적으로 약물을 처방한다는 기존 개념에서 진단 초기부터 적극적으로 약물치료를 병행해야 한다는 개념으로 바뀐 것이다. 강북삼성병원 이원영 교수는 “2008년 이후 당뇨병 치료의 개념이 획기적으로 바뀌기 시작했다. 당뇨병을 성공적으로 관리하려면 식사요법과 운동 등 생활습관 교정과 더불어 적극적인 약물치료를 병행해야 한다”고 말했다. 췌장 베타세포 기능을 유지시키는 가장 효과적인 방법이 약물치료다. 처음부터 혈당을 잘 관리하면 남아 있는 췌장 베타세포 기능을 지킬 수 있고, 합병증을 효과적으로 예방할 수 있다. 혈당이 얼마나 높은지에 상관없이 당뇨병 진단을 받고, 의사의 권유가 있으면 적극적으로 약물치료에 응한다.
#1 인슐린 분비 촉진제
췌장을 직접 자극해 인슐린 분비를 촉진한다. 1950년부터 꾸준히 사용되는 당뇨병 치료제다. 췌장을 자극하기 때문에 인슐린 분비 능력이 많이 상실된 환자에게는 효능을 보기 어렵고, 저혈당증과 체중증가 등 부작용이 나타날 수 있다.
1 설포닐우레아제 - 췌장 베타세포를 자극해 인슐린 분비를 촉진함으로써 혈당을 낮춘다. 분비된 인슐린이 세포에 결합하게 하고 간에서 당이 새롭게 생성되지 않게 한다. 글리클라자이드, 글리메피라이드, 글리벤클라마이드, 글리피자이드 등이 있다. 식사 후 혈당 수치 상승을 막기 위해 식사 30분 전에 복용한다. 저혈당, 식욕부진, 구역질, 구토, 설사, 피부발진 등의 부작용이 나타날 수 있다.
2 메글리티나이드(비설포닐우레아계) - 설포닐우레아제처럼 인슐린 분비를 촉진해 혈당을 낮춘다. 설포닐우레아제 계열보다 빨리 작용하기 때문에 식사 직전에 복용한다. 나테글리니드, 레파글리니드, 미티글리니드 등이 대표적이다. 장기복용 환자가 갑자기 투약을 중지하면 협심증이나 심근경색을 일으킬 수 있으므로 1~2주일에 걸쳐 서서히 줄이다 복용을 중지한다.
#2 인슐린 감수성 개선제
혈당 수치는 혈액 속의 포도당 양을 말한다. 혈액 속 포도당이 근육·지방·장기 조직 등의 세포로 이동하지 못하고 혈액 속에 머물면 혈당 수치가 올라간다. 혈액 속 포도당은 인슐린 도움을 받아야만 세포 속으로 이동할 수 있는데, 인슐린 저항성은 인슐린 작용을 열심히 해도 포도당이 세포 속으로 신속하게 이동하지 않는 것이다. 따라서 포도당을 세포 내부로 이동시키려면 더 많은 인슐린이 필요해진다. 반대로 인슐린에 잘 반응하는 것은 인슐린 감수성이다. 적은 양의 인슐린으로도 포도당이 세포로 잘 이동한다. 인슐린 감수성 개선제는 췌장 기능과 관계없이 근육·지방조직과 같은 말초 조직이 인슐린에 민감하게 반응하는 약이다.
1 비구아나이드 - 근육과 지방 조직 등 말초 조직이 인슐린에 민감하게 반응해 혈당을 일정하게 유지한다. 간에서 포도당 합성을 억제하고, 저장 포도당을 서서히 내놓는다. 췌장을 직접 자극하지 않기 때문에 단독으로 복용하면 저혈당 위험이 없고, 체중감소 효과가 있다. 메트포르민(글루코파지)이 유일한 비구아나이드계 약이다. 건국대병원 송기호 교수는 “자료가 가장 많고 장기간 복용해도 효과가 좋은 약이다. 저혈당 위험이 없고, 체중감소 효과가 있으며, 미세혈관 합병증과 심혈관 질환 예방효과가 있어 가장 먼저 추천하는 약이다”라고 말했다. 심장 질환, 신장 질환, 간 질환 등이 있거나 X선 조영제 검사를 한 사람은 유산증이 나타날 수 있어 사용하지 않는다. 유산증은 혈액 중에 생명을 위협할 정도로 산이 축적된 상태다.
2 글리타존(티아졸리디네디온) - 근육 세포가 인슐린에 민감하게 반응하게 해 근육으로 포도당이 흡수되는 것을 돕는 약이다. 이 약은 간에서 포도당 생성을 줄인다. 피오글리타존, 로지글리타존 등이 있다. 부종과 체중증가 등의 부작용이 있으며, 단독요법으로 사용할 수 없다. 간 손상 우려가 있어 투약 전 간 검사와 정기적인 검사를 권한다.
#3 탄수화물 소화 억제제
알파 글루코시데이스 억제제다. 음식으로 섭취한 이당류, 올리고당, 다당류를 소장 내에서 단당류로 분해하는 알파-글루코시데이스 효소의 작용을 억제한다. 식후 탄수화물 소화 작용을 방해하므로 급격한 혈당 상승을 막고, 포도당이 혈액으로 서서히 들어가게 하는 원리다. 인슐린 분비를 자극하지 않고 혈당 수치를 비교적 일정한 상태로 유지하므로 고인슐린혈증이나 저혈당을 일으키지 않는다. 탄수화물 섭취가 많은 우리나라에서 효과적이다. 아카보스, 미글리톨, 보글리보스 등이 있다.
#4 인크레틴 제제
최근 개발된 당뇨병 치료제다. 인크레틴은 음식을 섭취하면 소장에서 분비되는 호르몬으로 췌장의 인슐린 분비를 촉진해 혈당을 낮춘다. 고혈당 혹은 당뇨병의 영향으로 인크레틴이 제대로 분비되지 않거나 제 기능을 하지 못해 혈당을 높인다는 연구결과에 착안해 개발됐다. 이 약은 혈당이 높을 때만 인슐린 분비를 촉진한다. 인슐린을 과도하게 분비시켜 저혈당 위험이 있던 기존 혈당강하제나 인슐린 주사의 단점을 극복한 치료제로 주목받고 있다. 이원영 교수는 “당뇨병 환자의 췌장섬(췌장에 있는 인슐린 분비 세포 덩어리) 기능을 호전시켜 당뇨병 초기부터 사용할 수 있는 중요한 약제다. 그러나 인크레틴 치료법 또한 인슐린 분비 기능을 완전 정상화하거나 인슐린 저항성을 개선하지 못한다. 인크레틴과 기존 혈당강하제 병합요법을 사용하는 경우가 많다”고 말했다. 모든 약제는 혈당을 조절하는 능력이 정해져 있다. 예를 들어 메트포르민이나 설포닐우레아제는 당화혈색소 1.5~2%를 떨어뜨린다. 당뇨병 초기 환자나 당화혈색소 수치가 낮다면 인크레틴 신약만으로 충분히 혈당을 조절할 수 있다. 송기호 교수는 “혈당 수치가 너무 높거나 당뇨병이 오래되어 약에 대한 반응이 떨어지면 DPP-4 억제제 같은 인크레틴 신약만으로 혈당 조절이 안 된다”고 말했다.
1 GLP-1 유사체 - 글루카곤 유사 펩타이드-1(GLP-1)은 음식을 먹으면 소장에서 분비되는 인크레틴 호르몬이다. 혈당이 높으면 췌장에서 인슐린을 분비하고, 혈당이 낮으면 글루카곤을 분비하도록 조율한다. 몸에서 인크레틴 기능을 대신하는 GLP-1 유사체는 혈당강하 효과가 우수하고 체중 감소 효과도 있어 비만 당뇨 환자에게 유용하다. 단, 보험 적용이 까다로워 혈당 조절이 잘 안 되는 비만 환자에게만 제한적으로 사용한다. 익스에나티드, 리라글루티드 등이 있으며 주사제 형태다.
2 DPP-4 억제제 - GLP-1을 신속하게 분해하는 효소인 DPP-4 작용을 억제해 인크레틴을 활성화한다. 먹는 약 형태여서 복용이 간편하다. 위장관 부작용이 거의 없고 체중변화도 거의 없다. 시타글립틴, 빌다글립틴, 삭사글립틴 등이 있다.
Part 2 인슐린 치료
인슐린은 췌장 베타세포에서 분비되는 호르몬이다. 세포 내에서 글리 코겐 합성을 촉진하고 세포막을 통해 포도당이 이동하도록 돕는다. 인 슐린이 부족해지면 세포 내에서 포도당 수송이 잘 안 되고, 글리코겐 합성에 필요한 효소 활성이 저하된다. 인슐린에 문제가 생기는 경우는 크게 두 가지다. 첫 번째는 췌장 베타세 포에 이상이 생겨 인슐린을 만들지 못하는 경우로 제1형 당뇨병이다. 두 번째는 인슐린은 제대로 분비되나 제 역할을 하지 못하는 인슐린 저항성과 췌장 베타세포의 인슐린 분비 능력이 떨어진 경우다. 두 가지 중 어느 한 가지 요인이 나타나도 제2형 당뇨병으로 진단하는데, 대개 두 가지 원인이 공존한다.
일반적으로 식사요법과 혈당강하제로 혈당 조절이 안 되는 환자, 혈당강하제 부작용이 있는 환자, 당뇨병으로 급성 또는 만성 합병증이 동반된 환자, 수술이나 외상, 감염증, 간 또는 콩 팥의 이상으로 경구용 혈당강하제를 복용할 수 없는 환자, 임신 또는 수유 중인 환자에게는 인슐린 치료를 한다. 그러나 혈당 수 치가 너무 높아서 다음(多飮), 다뇨(多尿), 체중감소 등 고혈당에 따른 증상이 동반되면 처음부터 인슐린 치료를 권한다. 송기호 교수는 “당뇨병 진단 환자 대부분은 진단 당시 췌장 베타세포 기능이 50% 이상 상실돼 있으며 남은 기능도 시간이 갈수록 감소 한다”며 “이 때문에 제2형 당뇨병 환자 중에 인슐린 치료가 필요한 경우가 많다”고 말했다.
한편 인슐린 치료를 통해 고혈당이 해결되어 췌장의 인슐린 분비기능이 회복되거나 인슐린 요구량이 많지 않으면 다시 경구용 혈당강하제로 전환할 수 있다. 강북삼성병원 전원선 교수는 “적은 인슐린 용량으로도 혈당 조절이 목표치에 도달하는 환자에게 다시 혈당강하제 치료로 복귀하는 것을 고려할 수 있다”고 말했다.
#1 인슐린 주사제
인슐린은 피하주사로 투여하는 것이 원칙이다. 효과 지속시간에 따라 초속효성, 속효성, 중간형, 지속형, 혼합형으로 나눈다. 먹 는 약에 비해 혈당강하 효과가 빨리 나타나고 안전하게 쓸 수 있지만, 주사침에 대한 거부감과 투여하기 어려운 것이 단점이다. 초속효성은 투여 후 15분 이내 효과를 나타내기 시작해 3~4시간 동안 약효가 지속된다. 식사 직후나 직전에 투여하며, 식후혈당 을 조절한다. 인슐린 리스프로, 인슐린 아스파르트, 인슐린 글루리신 등이 속한다. 기존 속효성 인슐린보다 식후 혈당을 선택적으로 낮추고 지속시간이 짧아 저혈당증이 상대적으로 적다. 속효성 인슐린은 초속효성 인슐린이 나오기 전까지 식후 혈당 조절 을 위해 사용했다. 투여 30분~1시간 후 효과가 나타나며, 약효는 2~4시간 지속된다. 중간형 인슐린은 1~3시간 후에 효과가 나 타난다. 12~16시간 지속되고 투여 6~8시간에 최고 효과가 나타난다. 뿌옇고 흐린 것이 특징이다. 지속형 인슐린은 투여 3~4 시간 후부터 작용하며, 기존 중간형 인슐린과 비교하면 저혈당 없이 24시간 약효가 지속된다. 인슐린 글라진과 인슐린 디터머 등이 있다. 중간형과 속효성 혹은 중간형과 초속효성 인슐린을 미리 혼합한 혼합형 인슐린은 두 종류 인슐린이 각기 작용한다.
Health Tip 당뇨병 약물치료에 관한 궁궁증 풀이
Q 당뇨병 치료약, 단독요법으로 시행하는가?
단독요법으로 쓸 수 있는 약제는 비구아나이드계 약물인 메트포르민이며, 메트포르민을 사용할 수 없을 때 설포닐우레아계 약물을 쓴다. 대한당뇨병학회는 ‘초기에 경구용 혈당강하제를 사용할 때 비구아나이드계 약물인 메트포르민을 우선 권하나 환자 특성에 따라 다른 약제 사용도 가능하다’고 명시했다. 모든 환자가 비구아나이드계 약물만으로 목표 혈당치에 도달할 수 없고, 처음부터 당화혈색소 수치가 높다면 경구용 혈당강하제 복합요법을 시행한다. 당화혈색소 7.5~8%에서 처음부터 경구용 혈당강하제 병합요법을 시행한다. 환자 상태와 동반 질환 등을 고려해 메트포르민과 설포닐우레아계, 메트포르민과 DPP-4 억제제, 메트포르민과 글리타존계 등의 병합요법을 이용한다. 경구 혈당강하제 병합요법은 다양하다. 서울아산병 원 고은희 교수는 “이론적으로 인슐린 분비 촉진제인 설포닐우레아와 메글리티나이드계 약물의 병합을 제외하고 모두 가능 하다”며 “설포닐우레아계 약물과 비구아나이드계 약물인 메트포르민의 병합은 상승작용이 있으며, 설포닐우레아 때문에 생기는 체중 증가 부작용을 메트포르민으로 최소화할 수 있다”고 말했다.
Q 당뇨병 치료약 복용 시 주의해야 하는 약은?
당뇨병 환자는 다른 약제를 복용할 때 주의가 필요하다. 경구용 혈당강하제 작용에 영향을 주어 혈당 수치를 올리거나 내릴 수 있기 때문이다. 이뇨제와 결핵약의 일부, 스테로이드제, 항경련제, 당분이 들어 있는 시럽, 항생제와 혈압약제 중 일부가 그런 약들이다. 일반적인 감기약은 혈당을 올리지 않지만 일부 항생제와 천식에 사용하는 테오필린계 약제는 혈당을 올릴 수 있다. 알레르기 약도 종류에 따라 다른데, 일반적인 항히스타민제는 영향이 없지만 스테로이드제제는 대표적으로 혈당 상승을 일으킨다. 특히 스테로이드가 포함된 관절주사는 혈당에 큰 영향을 미치므로 이런 질환으로 진료를 받는다면 주치 의에게 당뇨병 환자임을 알리고 알맞은 약제 투여에 대해 상담한다.
#2 인슐린 자동 주입 장치
‘인슐린 펌프’는 피하에 여러 번 주사하는 고통과 번거로움을 피하기 위해 인슐린이 자동으로 주입되게 만든 장치다. 피하에 미 리 삽입된 주사를 통해 인슐린을 일정한 속도로 공급한다. 그러나 인슐린 펌프가 있다고 해서 자동으로 혈당 이 조절되는 것은 아니다. 환자는 정기적인 자가 혈당 측정을 통해 인슐린 용량을 조정하고, 식사량과 식전 혈당에 따라 인슐린을 조정해야 한다. 당뇨병 환자는 활동량의 변화가 있을 때 주입량을 변경 해 혈당을 일정하게 유지하고, 식사량이나 식사시간이 변했을 때 정확한 양을 주입해 식후 고혈 당을 조절한다. 하지만 인슐린 펌프를 삽입한 뒤에는 식사량을 엄격하게 조절하지 않는 경우 가 많아 인슐린 펌프 치료 후 체중이 증가하는 사례가 많으며, 인슐린 투여가 여의치 않을 때는 급성 대사성 합병증인 케톤산증이 생길 수 있다.
고은희 교수는 “성공적인 인슐린 펌프 치료를 위해서는 의사를 믿고 따를 수 있는 환자를 선택하는 것이 무엇보다 중요하다”며 “펌프만 달면 합병증이 생기지 않거나, 당뇨병을 완 치할 수 있다는 기대, 마음껏 먹어도 기계가 알아서 혈당을 조절한다는 잘못된 믿음은 오 히려 혈당 관리를 어렵게 만들고 체중증가 등 부작용을 가져온다”고 말했다. 혈당을 잘 조 절하려는 의지가 강하고, 여러 번 인슐린 주사를 맞아도 혈당 조절이 잘 안 되거나, 임신한 경 우, 저혈당을 느끼지 못하는 경우, 소량 인슐린에 혈당 기복이 큰 경우, 식사 시간이 일정하지 않은 경우, 당뇨병 합병증이 많이 진행되지 않았을 때 인슐린 펌프 치료를 고려한다.
Health Tip 당뇨병 환자의 콜레스테롤 치료 가이드
당뇨병의 대표적인 합병증은 심혈관계 질환이다. 당뇨병 환자 사망원인의 70%가 관상동맥 질환이나 뇌졸중, 심근경색 등 이다. 혈당 관리를 열심히 하더라도 심혈관 질환 유발 요인을 차단하지 않으면 심혈관 질환으로부터 안전할 수 없다. 심혈관 질환의 원인은 고콜레스테롤·고혈압·비만·흡연 등이며, 특히 당뇨병 환자에게 고지혈증이 동반되는 경우가 많다. 적절한 식이요법, 운동요법, 치료제 등으로 콜레스테롤 관리를 철저히 한다.
고지혈증 있는 당뇨병 환자는 더욱 엄격하게 관리 당뇨병 환자는 나쁜 콜레스테롤(LDL) 수치가 낮은 상태에서도 일반인에 비해 동맥경화 등 심혈관 질환 위험이 2~6배 높다. 이 때문에 당뇨병을 앓고 있는 사람은 일반인보다 훨씬 엄격한 기준인 LDL 콜레스테롤 100mg/dL 미만, 중성지방 150mg/dL 미만을 유지·관리하도록 권장한다. 따라서 치료의 포인트는 단순히 콜레스테롤 수치를 낮추는 것이 아니라 심혈관계 질환의 위험성을 최소화하는 데 있다. 고지혈증 치료제를 꾸준히 복용하 는 것도 하나의 방법인데, 콜레스테롤 저하제 중에 가장 널리 쓰이는 약은 스타틴 제제다.
고지혈증 치료제, 신중하게 선택 당뇨병 환자의 고지혈증 관리는 심혈관계 질환 위험을 감소시키는 것이 궁극적인 치료인 만큼, 전문의와 상담을 통해 확실한 적응증을 갖춘 치료제를 처방받는다. 고지혈증 치료에 널리 쓰이는 아토르바스타틴 같 은 스타틴계 약물은 심혈관계 질환의 위험요인을 총체적으로 관리하는 데 필요한 약물이다. 대표적인 약물인 리피토는 나쁜 LDL 콜레스테롤을 낮출 뿐 아니라 당뇨병 환자의 뇌졸중과 심근경색 등 심혈관계 질환 발병 위험을 감소시킨다.
당뇨병성신증은 당뇨병 3대 합병증 중 하나다. 따라서 신장에 부담이 덜 가는 치료제인지 알아봐야 한다. 신장 기능에 이상 이 있어 단백뇨가 검출된다면 고지혈증 치료도 신장 기능에 영향을 적게 주는 약제를 선택한다. 만성신장질환을 동반한 당 뇨병 환자는 심혈관계 질환의 위험이 더욱 높기 때문에 심혈관 질환 위험을 감소시키는 효능과 더불어 안전성이 확립된 약 물인지 살핀다. 환자 개개인의 상태와 동반 질환 등을 점검하고 전문의와 상담 후 결정한다.
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